Kristjan Port. Vähki oodates

Vähi puhul on märkamise kõrval oluline tegutseda. Istumine ja ootamine ei aita kedagi. Seejuures on kehaline aktiivsus üks väheseid, tõhusaid meetmeid, mida saab igaüks ise ära teha vähiriski vähendamiseks, aga haiguse tekkel ka sellega nii vaimselt kui füüsiliselt paremini toimetulekuks. Spordibioloog Kristjan Port selgitab lähemalt.

Kaks meest istuvad ja ootavad Godot’d. Puhuti saavad tähelepanu pigistavad kingad, aeg-ajalt käib müts süles ja siis jälle peas. Tähtsusetud kehalised seigad virgutavad hetkeks ootamise manduvat voolu. Vaikus on rusuv, jutt apaatne ja teovõimetu, kavatsus lahkuda päädib edasi istumisega ja enesetapumõte lükatakse homsesse. Samuel Beckett kirjutas näidendi pealtvaatajate äratamiseks. Keda tabab korraks kahtlus, et ega nemad pole seal laval? Kindlasti mitte! Ja ongi hea olla. Meie keha on ooteruum. Selles etendub modernse elustiili passiivsuse stseen. Järgnev ei ole arsti vastuvõtulaualt leitav tervisebrošüür. See on essee inimese seisundist. Iga meie rakk on väike ellujäämisekspert. Aja jooksul muutuvad mõned liiga iseseisvaks ja lakkavad teisi kuulamast. Vihkamata, lihtsalt vabanevad sinu ideest. Nad ei ole vaenlased, nad on suuna kaotanud visionäärid meie enda sees. Neid nimetatakse vähirakkudeks. Igaüks vääriks oma nimetust. Täna veel pannakse kõik ühte patta. Ühise nimetaja alla seadmine aitab probleemi mõista umbes sama, palju kui pidada surma põhjuseks hingamist. Tehniliselt õige, aga sisuliselt eksitav. Hingamine on vajalik, nagu rakkude ainevahetus, uuenemine ja areng. Kuigi just need põhjustavad ka vähki. Hapnik kaasa arvatud. Hingamine tagab elu, aga hapnik on julmalt reaktiivne. Põleme aeglaselt hapnikurikkas õhus, mida vajame olemasoluks. Elu on paradoksaalse tasakaalu mäng. Kestev ja ootusrikas. Vähirakk pole kehast eemale hoitav ega isoleeritav väline asi. Nagu iga teise keharaku puhul, on sellegi essentsiks hoida elu ja leida nutikamaid viise, st innoveerida ainevahetust oma eesmärgi saavutamiseks. Omajagu inspireeriv mõelda, et rakud tegelevad iseseisvalt sinu pika elu huvides. Kuni mõnes tärkab tervikut hoidnud tasakaalu vapustav muutus. Võid mõelda, et teele ilmub kitsas purre, kahel pool peegeldumas sina ise. Onkoloog Siddhartha Mukherjee kirjeldab auhinnatud raamatus "The Emperor of All Maladies" vähki nii: "Vähi elu on allaandmine keha elule, selle olemasolu on meie elu patoloogiline peegel." Ootamatu tärkamine normaalsetest protsessidest teeb vähi-temaatika uskumatult keeruliseks ja mitmenäoliseks. Võimalik, et vähk polegi võidetav haigusklassina. Kandes endas "elu olemust" (evolutsiooni, mutatsioone, ainevahetust), ei saa sellest kui fenomenist vabaneda konkreetse "raviga".

Vähk on liikuv sihtmärk, sest elu ise on liikuv sihtmärk.

Rakud peavad uuenema. Kui elu oleks koopiamasin, siis koopiate arvu suurenedes kasvab "ebanormaalse" sündmuse tõenäosus. Koopiamasinast ei saa koopiamasinat välja võtta. Seda peab hooldama. Välise maailmaga kontaktis ja suure kuluga koed (nahk, seedetrakt, kopsud, veri) uuenevad kõrges tempos. Neid vooderdav epiteelkude on kõige vähiohtlikum (kartsinoomid moodustavad ligi 80–90% invasiivsetest pahaloomulistest kasvajatest). Toiduga kokku puutuvat soolestikku vooderdavad rakud peavad uuenema mõne päevaga. Nahal kulub uuenemiseks mõni nädal. Verest umbes pool vahetub välja mõne kuuga. Seevastu süda "paraneb" aastas umbes 1% ja kuigi populaarse valgutarbimise taga on lihaste kasvatamise lootus, kulub nende rakkude uuendamisele aastaid. Küll aga võib treeninguga rakke suuremaks ja tugevamaks arendada. Lohutusena on südame ja lihaste vähijuhtumid erakordselt harvad. Selles tähelepanekus sisaldub midagi optimistlikku. Kui vaid oskaks mõtte kinni püüda. Proovime. Süda ja lihased teevad tohutult tööd. Hoolimata töökoormusest ja aktiivsest ainevahetusest on need enam-vähem vähikindlad. Samas kui suure ehitusaktiivsusega koed on tundlikud välistele mõjutustele. Vähi kontekstis võib välised tegurid jagada headeks ja halbadeks. Kuidas suurendada heade, korda parandavate, vastupidavust tõstvate, vigadega toimetulekut juhtivate mõjurite osakaalu? Vahest avaneb midagi koostöös südame ja lihastega? Vähiravis domineerivad samuti välised sekkumised. Potentsiaalseid võimalusi avastatakse ka "seestpoolt", elu ainevahetusest endast. Hävitamistaktika kõrval katsetatakse juhtimise, vastupanu ja kooseksisteerimise strateegiaid. Kuna tegemist on tärkava veaga meid endid elus hoidvate protsesside toimimises, võiks vähki pidada "bioloogiliseks mässajaks". Selles käsitluses hakkab pimedusest paistma "parema töövõimega" osapoole loogika. Ent miks evolutsioon vähi kõrvaldamist ei lahendanud? Vähirisk suureneb põhiliselt pärast viljakaid aastaid. Inimeste lühema eluea (ca 30–40 aastat) tõttu polnud hilise ja võrdlemisi aeglaselt kulgeva nuhtluse kõrvaldamisel suuri eeliseid. Süda ja lihased olid palju väärtuslikumad, kuna nende seisund mõjutas koheselt ellujäämist ja paljunemist. Valikufilter soosis lühiajalist kehalist tublidust, mitte pikaajalist täiuslikkust. Ometi ei tähenda see, et nooremas koes vähirisk puuduks. Kuid millegipärast suudetakse seda riski taltsutada. Parem küsimus olekski: miks vähk pole igapäevane kaaslane? Vastus peitub süsteemi ja selle elementide võimes kaitsta eesmärgipärasust ning tegeleda terviku toimimist teenindava korrashoiuga. Meestel on suurem risk enamiku mõlemas soos esinevate vähivormide tekkeks. Rootsis võrreldi riikliku vähi- ja surmapõhjuste registris meestest ajateenijaid ja nende emasid (6 156 659 täiskasvanut). 39 vähivormi võrdluses 33 puhul oli riskiteguriks olla mees. 27 vähivormi puhul oli täiendavaks seletavaks teguriks mehe pikkus. Kui muud keskkonna riskifaktorid olid nõrgad või puudusid, oli pikkuse vahendatud mõju kõige süstemaatilisem just pahaloomuliste kasvajate korral. Autorid järeldasid, et märkimisväärne osa meeste suuremast vähiriskist on seletatav pikkusega. Toibudes ehmatavast sõnumist koidab taamalt selgitav valgus. Vaatame esmalt riski ennast. Suuremas kehas on rohkem rakkude jagunemisi. Sellega kaasneb halbade mutatsioonide tõenäosus. Pikematel inimestel on suurem kehapindala ja neis ringleb rohkem verd. Nahas ja vereloomes uuenevad rakud kiiremini. See asjaolu suurendab kogu elu jooksul halbade mutatsioonide kuhjumist. Ei tohi unustada, et peamised kasvuprotsesse toetavad hormoonid teevad seda ka bioloogiliste mässajatega. Seega on õige mitu kallutavat tegurit meeste ja naiste vähiriskis. Loogiliselt peaks meist suurematel loomadel olema veelgi suurem vähirisk. Ent isegi sada ja tuhat korda enamate rakkudega imetajatel, nagu elevandid või vaalad, esineb vähkkasvajaid oodatust harvem. Nähtust kirjeldanud teadlase järgi nime saanud Peto paradoksile ei ole leitud universaalset imetegurit. Kuid suuri loomi paistab liitvat ühine seik: suure keha kasutus, ressursside hankimine, kiskjate tõrjumine ja paljunemine seostub parema töövõimega. Millest osa peab ja saab pühendada tõhusamale rakkude kasvu kontrollile. Kuivõrd võiks taoline kehaline tublidus aidata inimest, eriti neid, kel on suurem risk?

Põhjus, miks meie umbes 30 triljoni raku masinavärgis esineb vähki oodatust harvem, rajaneb neljale kaitsemehhanismile. Neist kolm asuvad rakkudes, st probleemide vahetus läheduses. Neljas patrullib ülejäänud kehas, otsides põgenema pääsenud bioloogilisi mässajaid.

Kõige aktiivsem kaitsemehhanism paikneb paljude probleemide algpunktis ja kontrollib, et vastvalminud, järgmise põlvkonna rakus poleks vigu. Päevas uuenevad miljardid rakud. Neist igasse peab kaasa panema uue koopia 3 miljardi tähemärgiga "DNA-raamatust". Paljundamisel tekib paraku tuhandeid vigu. Peaaegu kõik (99,99%) püütakse kinni. Aga mõned lipsavad läbi. Mida kohe ei õnnestu parandada, vaigistatakse jõuga vähi supressorite (BRCA1 jmt) poolt. Arvet peetakse ka raku vanuse üle. Ühel hetkel kuulutatakse rakk vanaks (senesens) ja sel ei lasta enam paljudena. Lõpuks on valikus veel vigase raku enesetapumehhanismi käivitamine (apoptoos). Paraku võib viga tabada ka kaitsvaid mehhanisme. Näitlejanna Angelina Jolie tõi kogu maailma teadvusse ühe taolise vea riski. Kui mutatsioon tabab BRCA1 geeni, mitmekordistub näiteks rinnavähi risk. Sestap on vähikindluse strateegias veel neljas kaitseliin: kudede vahel ringlev, võõraid ja ebanormaalseid rakke otsiv ning hävitav immuunsüsteem. Kirjeldatud mehhanismid ei tee üheski etapis "teadlikke otsuseid". Tegemist on miljardite aastate jooksul kujunenud biokeemiliste reaktsioonide ahelatega, mis reageerivad masinliku pimeda jõu ja ükskõiksusega kehas juhtuvale. Järelikult peab "teadlikkus" kajastuma elu stseeni lavastamises. Elu võib jagada kahte vaatusse. Nooruse suhteline vähikindlus toetub suurel määral rakulise terviklikkuse mehhanismidele. Need on heas korras, ületööd on vähe, kogunenud on vähe vigu. Noorema organismi immuunsüsteem on ka suhteliselt tõhusam. Kusagil kolmekümnendate eluaastate järel algavas vaatuses alaneb rakus kohalike mehhanismide efektiivsus ja kehasse pääseb ringlema rohkem vähieelseid rakke. Suur osa "vastutusest" langeb immuunsüsteemi õlgadele. Mõnedel hinnangutel kannab vanemas eas immuunsüsteem kuni kahte kolmandikku vähivastasest koormusest. Aeg laval viibivate meeste kohal voolab ruttamata. Nende kehi on tabanud lugematud riskitegurid (UV-valgus, kemikaalid, viirused jmt). Neis on valminud astronoomilisel hulgal uusi rakke. Vigu parandavad süsteemid töötavad kasutatud auto võimaldatud piiril. Mõni on paremini hooldatud, teised jäetud koguma roostet ja saasta. Lisanduvate vigade avastamist segab suurenev tossupilv. Süveneb kehaline rahulolematus. Raskusi on üksteisest arusaamisel. Innutu vaikus tundub tähenduslikumana. Torisedes nõustutakse vanadusega. Ainus, mis hoiab pinget, on Godot’ ootus. Etenduses ilmub viivuks lavale sõnumitooja. Ta teatab, et Godot täna ei tule. Hämmingu loodud vaikuses on võimalik märgata midagi muud. Midagi, mis pole laval, vaid sünnib meis endis. Milleks on märgata, midagi teha ja taluda. Optimismiga jälgitakse immunoteraapia edu, kus uue põlvkonna ravimid aitavad patsiendi enda immuunsüsteemil vähirakke ära tunda ja hävitada. Tagurpidiseks näiteks on nõrgenenud immuunsüsteemiga populatsioonis (nt elundisiirdamisel hülgamist pärssiv ravi või immuunpuudulikkus (HIV/AIDS)) mitmesuguste vähivormide oluliselt suurem esinemissagedus. Mõnikord levib lotopileti võidu laadne uudis, et kellegi diagnoositud kasvajad kahanesid ja kadusid ilma igasuguse ravita. Toimus spontaanne regressioon. Hilisem analüüs näitab peaaegu alati immuunrakkude (nagu T-lümfotsüüdid) massilist infiltratsiooni kasvajasse. Immuunsüsteem "ärkas" ja tegi edukalt oma tööd. Ka siis, kui eemaldatud kasvajas leidub immuunrakke, kaasneb parem prognoos ja pikem elulemus. St isegi kui kasvaja on moodustunud, on immuunsüsteem sellest "teadlik" ja võitleb, aga visalt. Vormub dormantne, ootel, sümptomiteta kasvaja. Küsimus on tasakaalus. Mitte surnu liikumatuses, vaid vastaspoolte aktiivse tegutsemisega loodavas balansis. Immuunsüsteemi elutsüklis võib eristada kolme vaatust. Nooruses domineerib eliminatsioon. Kui rakk muutub, tunnevad kaitsemehhanismid riskantse raku ära ning see hävitatakse. Keskiga iseloomustab patiseis. Aeg-ajalt tärkab variant, mida immuunsüsteem täielikult ei elimineeri. Kaitse takistab edasist kasvu ning tekib aastaid (isegi aastakümneid) vaka all ootav dormantne kasvaja. Kolmandas, vanaduse vaatuses pühendatakse suur osa põgenejate tagaajamisele. Aastaid dormantsena püsinud koes võivad tekkida mutatsioonid, see muutub immuunsüsteemile nähtamatuks ja diagnoositakse kasvaja. Märkamise kõrval on oluline tegutsemisvõime. Kas eksisteerib mingi praktiline ja otstarbekas käitumine, mis tugevdaks immuunsüsteemi, toetaks rakkude korrashoidu, kujundaks vähirakkude suhtes vastupidavama sisemiljöö, parandaks ravi tõhusust ja tuleks immuunsüsteemile appi ning klobiks ise mõned vähirakud oimetuks? Hea, kui saaks veel suurendada stressitaluvust ja keha valmidust alluda võimalikult ruttu ravile ja taluda ravi koormust. Imevahendit ei ole. On normaalne võimalus.

Immuunsüsteem meenutab riigi sisekaitset. Selle aktiivsus, arvukus ja tõhusus rajanevad kasutusele.

Evolutsiooni tulemusel läheb immuunsus kehalise pingutuse ajaks kõrgendatud valmidusse, kuna muistses maailmas oli siis oht saada haavata. Adrenaliin ja muud stresshormoonid kutsuvad esile immuunrakkude ajutise tormilise tõusu. Suureneb tõenäosus, et patrullrakud leiavad ja kõrvaldavad halvaloomulised vähirakud. Iga koormuse doos aeglustab ka immuunsüsteemi vananemist, immunosenesensi. Veel hiljuti arvati, et hingamisteede haiguse korral ei tohiks treenida, kuna vereringest kaovad T-lümfotsüüdid. Hiljem selgus, et need läksid kopsudesse. Võtsid seal taktikalise kaitsepositsiooni, kuna ohu allikas saabus hingates. Sarnane vastuolu oli kasvaja koe verevarustusega. Tormilise kasvu tõttu napib bioloogilises mässajas rakuenergeetikale olulisi hapnikku transportivaid veresooni. Hapnikuvaeguses kasutatakse süsivesikud. Mida kulub palju ja võetakse teiste arvelt. Kardeti, et kehaline aktiivsus parandab verevarustust ja sellega ka vähi kasvu. Mõeldi, et parem on vähk lämmatada. Mitmel puhul loogiline. Aga lühinägelik. Ilma verevarustuseta ei jõua vähikoldesse immuunsusesõdurid ega raviained. Pealegi on hapnik oluline ravi edukuseks. Hapnikuvaese vähiraku hävitamiseks peab kasutama 2,5–3 korda rohkem kiirgust. Loomkatsetes kogutud andmetel on treening koos keemiaraviga efektiivsem kui ainult treening või ainult keemiaravi. Vähemalt ühes inimestega tehtud uuringus oli keemia- ja kiiritusravi ajal treeninud patsientidel suurem tõenäosus täieliku ravivastuse (remissiooni) saavutamiseks. Nende kasvajad olid enne planeeritud operatsiooni täielikult kadunud. Süsivesikutest sõltuva kasvaja jaoks on kõrge insuliini- ja insuliinisarnase kasvufaktori (IGF-1) tase võimsad kasvutegurid. Rõõmustavad ka rasvarakud. Rasvumisega kaasneb kroonilise, madala astme põletiku seisund, mis on omakorda kasvajat soodustav tegur. Kehaline aktiivsus muudab keskkonda, milles need signaalid üldse tekivad. Esmalt paraneb insuliinitundlikkus, mille järel ringleb kehas vähem insuliini ja IGF-1. Siis väheneb rasvakiht. Ning kehalisel pingutusel on ka iseseisev ja võimas põletikuvastane efekt.

Hormoontundlike vähivormide (nt rinna- ja eesnäärmevähk) puhul käsitletaksegi treeningut juba süsteemse ravisekkumisena.

Rinnavähi probleemiks on kasvusignaalidega östrogeen. See ei valmi munasarjades, vaid rasvkoes. Kehaline aktiivsus pärsib rasvumist ja kontrollib loomulikul teel östrogeeni. Eesnäärmevähi kasvu piiravad treeninguga tugevnenud süsivesikute ainevahetuse ja verevarustuse kontrollimehhanismid. Eraldi tähelepanu ja hoolt väärivad lihased. Need pole lihtsalt kontide liigutajad. Lihastest väljub töö ajal sadu hormoonilaadseid signaalmolekule (müokiinid). Mõned jõuavad ajju, teised informeerivad muid kudesid, et nüüd on vaja end kokku võtta. Lisaks immuunsüsteemi äratamisele forseeritakse rakkudes vigade kõrvaldamise mehhanismid. Näiteks müokiin onkostatiin-M pärsib rinnavähi rakkude vohamist. Ebamugav, aga reaalne paralleel on hiljutiste Kaitseväe häirete mõju enda lähima elukorraldusega seotud mõtetele. Sarnaste, kuid palju mastaapsemate sõnumitega hoiavad lihased keha jätkuvalt kaitse- ja toimetulekuvalmiduses. Kõik see toetab raku esmatasandi kaitse tõhusust ning leevendab koormust immuunsusele. Kuigi vigadega vähieelsed rakud peaks alluma kohalikule koristamisele, siis paraku keset inaktiivse ainevahetusega kude on nad võrdlemisi kaitstud. Kuni hakatakse liikuma. Kehalise töö käigus vabanetakse ka vananevatest rakkudest. Mis vähendab vigaste rakkude keskkonnale põhjustatud põletikuliste ainete koormust. Kasvaja eemaldamise järel on mureks põgenema pääsenud vähirakud. Need tekitavad metastaase. Kahjuks on just metastaasid paljude surmade põhjuseks. Ja konstantse hirmu allikaks isegi pärast edukat ravi. Hirmude aeg on määramatu (suured või väikesed kasvajad, kuud või aastad). Kui vaid saaks neist põgenikest lahti. Koest irdunud noored ja riketega rakud on võrdlemisi nõrga ehitusega. Kiirenenud verevoolus tekkivas nihkepinges on neil raske ellu jääda. Eksperimentaalselt ongi demonstreeritud kiireneva verevoolu kasvajarakke hävitav toime. Kaudselt toetavad mehhanismi toimimist epidemioloogilised uuringud, kus suurema kehalise aktiivsusega haigetel näib olevat väiksem haiguse kordumise ja hiljem vähki suremise risk. Kasu paistab tekkivat igasugusest vereringet kiirendava kehalise töö režiimist. Suurem kasu on intensiivsete pingutuste rakendamisest, mille eelduseks on mõõduka vastupidavuse ja jõuharjutustega treenimine. Jäänud on veel mõned kasu toovad asjaolud. Keegi ei tea ette, kui tõhusaks ravi osutub. Loogilise paratamatusena, et olla kindlad, ravitakse pigem üle. Teadmata arv inimesi on saanud ravi, mida nad ei vajanud. Millest sünnib probleeme nii elukvaliteedile kui ravi ökonoomikale. Kui verevoolu suurendamine hävitab ringlevaid kasvajarakke ja koe verevarustuse parandamine suurendab ravi tõhusust, vajab treenitud keha vähem üleravi, ravi on kulutõhusam ja taastumine kiirem. Vähidiagnoosi järel maailm muutub. Kiireks! Ravi on vaja alustada kohe ja täielikult. Ent kaasneda võivad ravi talumatus ja tõsised kõrvaltoimed (iiveldus, kõhulahtisus, oksendamine, muud haigused jne). Kui keha hapra seisundi tõttu tekib vajadus ravimite annust vähendada või edasi lükata, kannatab tervenemise võimalus. Selles olukorras tahaks tugevamat keha, aga samas tundub kehalise treeningu soovitus kohatu. Ometi kogunevad tõendid, et patsiendid, kes keemiaravi ajal treenisid, läbisid suurema osa keemiaravist. Nende puhul vähendati harvemini ravimite annust ja tehti viivitusi. Ravi sagedane (30–75%) kõrvaltoime on väsimus. Loogiline oleks rohkem puhata. Siingi kõnelevad kogunevad andmed, et keemiaravi ajal rohkem puhanud patsiendid kogesid hoopis suuremat väsimust kui need, kes tegid trenni ja olid kehaliselt aktiivsed. Ärevus ja stress ning ravi kõrvalmõjud kahjustavad und. Aga kehaline aktiivsus parandab unekvaliteeti. Pole vaja olla sportlane. Pelk suutlikkus olla aktiivsem, lüüa elus tõhusamalt kaasa ning tegevusterohke puhkus hoiavad elu normaalsemana. Paranev uni vähendab stressi ja kõik koos toetavad ravi ning taastumist. Vähi diagnoos lisab ellu ränga koorma. Maailm muutub, eesmärgid ja tähelepanu muutuvad, kaotatakse kontrollitunne jne. Esmase šoki järel vajatakse psühholoogilist tuge(vust). Tahetakse teada, mida saaks ise ära teha. Soovitakse tagasi normaalsusesse.

Hakkamasaamine ei juhtu, seda tehakse. Kehaline tublidus pole kasulik ainult teoorias, vaid positiivne efekt on kogetav. Paraneb kontrollitunne.

Kui ise saab midagi teha, tuntakse, et "normaalne" pole kadunud. Kehalise aktiivsusega väheneb depressiooni risk ning liikumise kasulikud mõjud ulatuvad teistesse tervise ja heaolu valdkondadesse. Keha kasutamise ürgses programmis kombineeruvad kõikide kehaliste üksuste tööpanused. Neil on jagatud eesmärk olla väljakutsete suhtes üheskoos vastupidavam. Kehaline treening on väheseid ja tõhusaid meie enda kontrolli all olevaid meetmeid. Istumine ja ootamine ei aita kedagi. Vaheajale järgnevas vaatuses on juba uus päev. Muus osas on kõik enam-vähem sama. Ühel hetkel ilmub uuesti lavale sõnumitooja. Teatab, et seegi kord Godot’d ei tule. Ohh..! Lõpuks ometi langeb eesriie. Saab natukegi end liigutada.